申请人：_________________，性别，民族，出生年月日，住址，联系电话：_________________
被申请人：______________公司地址：_________________法定代表人：_________________，电话：______________
申请事项：_________________
一、请求依法裁决被申请人为申请人_____________
二、请求依法裁决被申请人为申请人_____________
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计_________________元
事实与理由：_________________
_________________
此致
_____________仲裁庭
申请人：_________________
年 月 日
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